Mẫu số 09A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): ...........................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ......;

Quan hệ với người chết:...........................................................

Nơi cư trú:..................................................................................

Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước .........................do .......................cấp ngày ....../..... /.........; số định danh (nếu có): .......................

II. Họ và tên người chết: ....................... .số sổ BHXH/số hồ sơ .................... ; chết ngày ...... /........ /........

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết: .................................................................................

………………..…………………...................................................................

……………………………………................. …………………………………

III. Danh sách và đề nghị của người khai

1. Danh sách thân nhân của người chết (2):

2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ và đánh dấu X vào 01 trong 03 ô vuông dưới đây)

□ Trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân đủ điều kiện.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần.

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực một lần hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi được các thân nhân cử làm đại diện cho tất cả thân nhân đứng tên kê khai và nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai và nhận trợ cấp (8)

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB

- (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có);

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự;

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần;

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

- (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải;

- (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

- (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác;

- (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi "thương tật 81%";

- (6) Ghi "đủ điều kiện" đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác.

- (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai.

- (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

BẢN XÁC MINH VỀ THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT

Hôm nay, ngày.......tháng........năm...........tại..................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Ông/Bà .................................................... chức danh ............................................

Đại diện UBND ............................................................................................................

2. Ông/Bà ..................................................... chức danh .................................. ........

Đại diện cơ quan BHXH

3. Người liên quan (nếu có): .......................................................................................

- Căn cứ Tờ khai của thân nhân do Ông/Bà(1)................................., lập ngày.... tháng.... năm..........

- Căn cứ (2)..........................................................................................................

Tiến hành xác minh về những nội dung sau (3):

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

...

Kết quả sau khi xác minh:

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

...

Chúng tôi thống nhất và đảm bảo kết quả xác minh trên là đúng sự thật để làm căn cứ giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật.

Ghi chú:

- (1) Ghi họ tên người khai Tờ khai của thân nhân;

- (2) Giấy tờ, văn bản quản lý của UBND xã;

- (3) Nội dung cần xác minh theo yêu cầu của cơ quan BHXH (như mối quan hệ với người chết, tuổi, thu nhập, trách nhiệm nuôi dưỡng trong trường họp là người khác...) để phục vụ cho giải quyết chế độ tử tuất đúng quy định của pháp luật.

DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN

Tháng…………….. năm………………….

(Đơn vị tiền tính bằng đồng)

Ghi chú: Trường hợp chỉ tham gia BHXH tự nguyện mà thời gian đóng BHXH dưới 1 năm thì cột 12 để trống.

THỐNG KÊ ĐỐI TƯỢNG GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP TỬ TUẤT HÀNG THÁNG

Quý………… năm………….

1. Đối tượng đang hưởng chế độ BHXH hàng tháng:

2. Đối tượng đang tham gia BHXH:

a. Tổng số người chết (người):

Trong đó:

- BHXH bắt buộc: (chết do TNLĐ,BNN: )

- BHXH tự nguyện:

b. Thời gian tham gia BHXH bình quân (năm): .......

Trong đó:

- BHXH bắt buộc:

- BHXH tự nguyện:

c. Tuổi chết bình quân (năm):

Trong đó:

- BHXH bắt buộc:

- BHXH tự nguyện:

d. Số định xuất hưởng bình quân (đx):

Trong đó:

- BHXH bắt buộc:

- BHXH tự nguyện:

Ghi chú: Thống nhất lập trên khổ giấy A3

PHIẾU ĐIỀU CHỈNH MỨC HƯỞNG

Loại chế độ: Trợ cấp tử tuất

Họ và tên người chết:.................................. Số hồ sơ ......:...................................

Ngày, tháng, năm sinh:................................ Giới tính: .......................................

Nơi quản lý trước khi chết:...............................................................................

Ngày, tháng. năm chết:.......................................................................................

Họ và tên người đứng sổ trợ cấp:............................................................................

Danh sách các định xuất hiện đang hưởng trợ cấp tuất thường xuyên:

Mức trợ cấp hàng tháng: - Định xuất cơ bản:.....................................................

- Định xuất nuôi dưỡng:...............................................

Cộng = .......................................

Hưởng trợ cấp kể từ ngày.......tháng.......năm.............................

Nơi nhận trợ cấp: .............................................................................................

PHẦN ĐIỀU CHỈNH

(Theo quy định của chính sách từng thời kỳ)

1. Điều chỉnh theo NĐ 06/CP từ 01/01/1997 = ........................................

2. Điều chỉnh theo NĐ 175/CP từ 01/01/2000 = ........................................

3. Điều chỉnh theo NĐ 77/CP từ 01/01/2001 = ........................................

4. Điều chỉnh theo NĐ 03/CP từ 01/2003 = ........................................

5. Điều chỉnh theo NĐ 118/CP từ 01/10/2005 = ........................................

6. Điều chỉnh theo NĐ 94/2006/NĐ-CP từ 01/10/2006 = ........................................

7. Điều chỉnh theo NĐ166, NĐ 184/CP từ 01/01/2008 = .......................................

8. Điều chỉnh theo NĐ 33, NĐ 34/CP từ 1/5/2009 = .......................................

...